Storage, expansion and future therapeutic applications of tissues and stem cells

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*Anrede	Herr Frau
*Nachname der Mutter
*Vorname der Mutter
Nachname des Vaters
Vorname des Vaters
*Strasse / Hausnummer
*Postleitzahl
*Ort
*Telefonnummer
Mobiltelefonnr.
*E-mail
Name Klinik
Name begleitender Arzt
Adresse Klinik
Postleitzahl
Ort
Telefon Klinik
Email Klinik
*Errechneter Geburtstermin
*Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Anzahl der Entnahmesets
*Sfr. 330	ja, ich �berweise sfr. 330 nach Erhalt der Rechnung.
*Sfr. 2665	ja, ich weiss von den weiteren Kosten von sfr. 2665 f�r die Transportkosten, die Aufbereitung des Nabelschnurblutes im Labor und die Aufbewahrung von Stammzellen f�r eine Periode von zwanzig Jahren.
Bitte füllen Sie dieses Formular aus wenn Sie mit Kreditkarte bezahlen möchten Als die Ablieferungsadresse anders ist als die Privatadresse, bitten wir Sie die Ablieferungsadresse auszufüllen
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