CONSERVEZ

Pour souscrire à notre service, veuillez remplir le formulaire ci-dessous et appuyer sur le bouton 'Envoyer' Nous vous ferons parvenir votre kit de collecte de collecte dans les plus brefs délais. Si vous avez déjà souscrit à notre offre et que vous avez reçu votre facture, il vous possible de régler en ligne par carte de crédit en cliquant ici.

Les champs marqués d’une * sont obligatoires.

Prénom de la mère*
Nom de la mère*
Prénom du père
Nom du père
Rue/Numéro*
Code postal
Ville*
Pays*
Numéro de téléphone*
Numéro de portable
Adresse e-mail*
Nom du médecin*
Nom de l’hôpital*
Rue/Numéro
Code postal
Ville
Numéro de téléphone
Date prévue d’accouchement*
Nota bene: Il est important que vous nous informiez de votre intérêt le plus rapidement possible et avant le dernier mois de la grossesse. Si vous êtes proche de la date d’accouchement, nous vous conseillons de remplir le formulaire en ligne ci-dessous et de contacter notre centre d’appel au 0810-CORDON (0810 267 366, Numéro Azur coût d’une communication locale depuis un poste fixe en France métropolitaine).

Nombre de kit de collecte souhaité

J’ai entendu parler de Cryo-Save par:

Frais d’inscription*

Oui, je vais régler 210 EUROS à la réception de la facture.

Frais de service*

	Option Cryocord: Je suis d’accord pour régler les 1775 euros pour la conservation des cellules souches du sang de cordon ombilical
	Option Cryocord+: Je suis d’accord pour régler les 2085 EUROS pour la conservation des cellules souches du sang ET du cordon ombilical

Facilités de paiement

Je souhaite profiter de vos facilités de paiement en 12 fois

Si l’adresse d’expédition est différente de votre adresse personnelle, merci de remplir les champs ci-dessous.

Nom

Rue/Numéro

Code postal

Ville

Pays

Commentaires