Bestel de Cryo-Save afnameset

Klik hier indien u geïnteresseerd bent om via e-mail geïnformeerd te worden over recente medische en wetenschappelijke evoluties en publicaties.

Klik hier als u zich wilt inschrijven voor onze Cryo-Save nieuwsbrief.

Aanmelden Indien u het onderstaande formulier invult, worden uw gegevens in onze database opgenomen en zullen wij u de afnameset zo spoedig mogelijk toesturen. Met een * gemarkeerde velden zijn verplicht.
*Achternaam moeder
*Voornaam moeder
Achternaam vader
Voornaam vader
*Straatnaam
*Huisnummer
*Postcode
*Plaatsnaam
*Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
*E-mailadres
Naam ziekenhuis
Naam arts/verloskundige
Adres verloskundige/ziekenhuis
Postcode verloskundige/ziekenhuis
Plaats verloskundige/ziekenhuis
Telefoon verloskundige/ziekenhuis
E-mail verloskundige/ziekenhuis
*Vermoedelijke geboortedatum
Hoe bent u bij Cryo-Save gekomen?
*Aantal afnamesets
*� 210	ja, ik betaal � 210 na ontvangst van de rekening
*� 1685	ja, ik ben op de hoogte van de vervolgprijs van � 1685
Indien het afleveradres anders is dan het postadres, verzoeken wij u het afleveradres in te vullen.
Naam
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Plaats
Opmerkingen

Aanmelden